Prof. MUDr. Miroslav Tedla: HPV sa netýka len žien.

V súčasnosti je na Slovensku len približne päť profesorov zastupujúcich odbor otorinolaryngológie. Ušno-nosno-krčné oddelenie je aj medicínskymi študentmi vnímané ako menší z odborov, no nie je tomu tak. Aj odborník zameriavajúci sa na uši, sa môže venovať napríklad závratovým stavom, tvárovému nervu, či poruchám rovnováhy a zložitým chirurgickým zákrokom lebky. Taktiež, chirurgia nosa nezahŕňa len nos, či jeho estetické korekcie, ale aj prínosové dutiny a operácie mozgu prístupné cez nos, v spolupráci s neurochirurgami.

Treťou súčasťou odboru je laryng. Je komplexnou oblasťou zahŕňajúcou hrtan a hltan, krk, slinné žľazy, štítnu a prištítne žľazy. Širokospektrálna škála tohto odboru teda poníma aj odobratie nádoru v daných oblastiach a následnú chirurgickú rekonštrukciu okolitého tkaniva, liečbu porúch prehĺtania a čoraz častejších porúch hlasu.

Rakovina hltana a hrtana bola v minulosti spájaná najmä so životným štýlom fajčenia a zvýšeného príjmu alkoholu. Tie však v súčasnosti nie sú jedinou príčinou.

Dostupné údaje z minulosti potvrdzujú, že karcinogénne ochorenia v oblasti hrdla, kedysi skutočne viac postihovali ľudí z náročných sociálnych pomerov. Súvisiac so životným štýlom a častým zdržiavaním sa v krčme, požívali väčšie množstvo alkoholu a cigariet. Neskôr, pred 30-40 rokmi, sa však objavovalo čoraz viac pacientov, ktorí do tejto sociálnej vrstvy nespadali. Cigarety aj alkohol požívali len príležitostne a boli až o 20-30 rokov mladšími pacientmi, než lekári do tej doby liečili. Vtedy bol objavený nový druh rakoviny, ktorú priamo nespôsobuje požívanie alkoholu a cigariet, ale má infekčný vírusový pôvod. Tento vírus zadefinoval úplne novú skupinu ľudí s ochorením rakoviny v oblasti hrdla a dýchacích ciest.

Súčasný stav ambulancií ukazuje, že pacientov s karcinómom orofaryngu, spôsobeným vírusom HPV, pomerne pribúda. Špecificky vo vyspelých krajinách západnej Európy je takýchto pacientov značne viac, než tých, s tumorom nevírusového pôvodu. Princípy liečby a aj prognóza týchto pacientov, sa líšia v závislosti od pôvodu vzniku karcinómu.

HPV je vírus najčastejšie spájaný s gynekologickým, či urologickým pôvodom. Povedomie o jeho výskyte v oblasti hrdla je pre verejnosť stále novším poznatkom vyžadujúcim dostupnosť informácii.

HPV vírus nespôsobuje len zhubné nádory, ale aj lézie, ktoré nie sú rakovinové-maligné, ale napríklad i benígne-nezhubné nálezy v genitálnej oblasti u žien i mužov. Aj v oblasti hrdla môže ísť o nezhubný rast, tzv. papilomatózu hrtana. Ide síce o nezhubné, no veľmi nepríjemné ochorenie. Je prenosné aj na malé dieťa alebo novorenca, pri priechode pôrodnými cestami a nakazením sa od infikovanej mamy. V súčasnosti je preukázaný vznik zhubných nádorov v priamej nadväznosti na sexuálne praktiky, napríklad, na orálny sex, kedy sa prenesie vírus z rezervoára v intímnych partiách, kde vytvára rakovinu krčka maternice, do častí hrdla, kde môže vytvoriť zhubný nádor v oblastí mandlí, či koreňa jazyka.

Určiť pôvodcu pri diagnostike ochorenia, nemusí byť jednoznačné.

Ľuďom s vyšším počtom sexuálnych partnerov, vrátane orálneho pohlavného styku, hrozí zvýšené riziko rozvinutia karcinómu hrdla. Nie je však možné jednoznačne určiť, že pacient ochorenie nadobudol v nekorektnom vzťahu, či neverou v uplynulom čase v horizonte týždňov až mesiacov. Vírus sa do organizmu mohol dostať pred rokmi a aktivovať sa až v neskoršom veku. Dá sa ale naopak predpokladať, že veľká časť populácie, ktorá žije intímnym životom, je nositeľom vírusu HPV, ktorý však nemusí prepuknúť do závažného ochorenia, akým je aj forma rakoviny spôsobenej HPV. Veľkú rolu zohráva imunitný systém človeka, jeho vek a vírusová nálož, ktorú získal. Za rizikový sa považuje aj vyšší počet sexuálnych partnerov. Je teda náročné určiť, kde sme sa vírusom nakazili, pretože získať sme ho mohli pred desiatkami rokov.

Jedným z najzmysluplnejších riešení, ako sa ochoreniu brániť, je preventívne očkovanie sa proti vírusu.

Očkovanie je najúčinnejším prostriedkom prevencie pre skupinu mládeže, ešte pred začatím sexuálneho života. Aj poistné krytie na Slovensku uhrádza v plnej miere očkovanie proti vírusu HPV u detí od 12 do 14 rokov a to u oboch pohlaví. Očkovanie je zmysluplné aj v neskoršom veku, no účinnosť vakcíny je najvýraznejšia práve vo veku dieťaťa, pred exponovaním vírusu v tele. Od roku 2022 evidujeme nárast zaočkovaných detských pacientom medzi 12. až 14. rokom. Pozitívnou informáciou je aj nárast povedomia o prevencii a následného očkovania u mládeže od 15 do 17 rokov. Vo VšZP sme predĺžili vek na získanie príspevku pre vakcináciu proti vírusu HPV až do 24. roku, aby sme sprístupnili prevenciu a rozšírili povedomie o nej čo najviac ľuďom.

Existuje ideálna prípustná doba, dokedy je účinné očkovanie pre dospelých a starších ľudí?

Ešte donedávna špičkoví odborníci na zahraničných kongresoch zdieľali názor, kedy hovorili o hranici efektívneho očkovania do 45 rokov. To ale v súčasnosti už neplatí a nedá sa určiť ani pri pacientoch vo vyššom veku jednoznačnú hranicu. Preto sa v súčasnosti odporúča preočkovanie alebo prvotné zaočkovanie aj pacientov vo vyššom veku. Ak je u pacienta už prebiehajúce, rozvinuté karcinogénne ochorenie orofaryngu, očkovanie nepodnecujeme, no existujú už štúdie, kedy očkovanie zmiernilo priebeh ochorenia u človeka už infikovaného vírusom. Súčasne máme dostupné len dáta pacientov s ochorením papilomatózu hrtana, teda nie jeho rakovinovou formou, i keď sa jedná o veľmi nepríjemné ochorenie. Môžeme si ho predstaviť ako rast drobných výrastkov v oblasti hlasiviek a hrtana, ktoré vo veľkej miere zhoršujú hlas a dýchacia štrbina v oblasti hlasiviek je veľmi úzka, pri náraste tumorov sa preto pacient dusí. U niektorých pacientov teda treba vykonať každých niekoľko mesiacov pravidelnú operáciu odstránenia lézii, ktoré sa viac a opakovane opäť vytvárajú. Pacientom, ktorí dostali očkovanie v priebehu ochorenia aj vo vyššom veku, sa progres ochorenia výrazne spomalil. Preto stojí za úvahu aj očkovanie pacientov s už rozvinutým ochorením.

Priebeh ochorenia je medzi pohlaviami rozdielny anatomicky i fyziologicky.

Výlučne u mladších dievčat a žien môže dôjsť k prepuknutiu ochorenia na krčku maternice, no karcinóm mandlí a koreňa jazyka sa dotýka oboch pohlaví. Výskyt je všeobecne výraznejší u mužov, aj u formy HPV spôsobenej spomínanou nadmernou konzumáciou alkoholu a zvýšenou spotrebou cigariet. Ochorenie však nie je výlučne týkajúce sa len jedného pohlavia. Jasné odporúčanie lekárov očkovať sa, preto opäť začína už v mladom veku dievčat a chlapcov. U dospelých ľudí stojí za pozornosť sledovanie vývoja dostupných informácii. Tie k nám smerujú postupne a budú sa opäť otvárať nové možnosti a dostupné riešenia.

Zhubný nádor hrdla sa prejavuje postupne, na troch úrovniach; a to na mieste primárneho nádoru (napríklad v spomínanej podnebnej mandli alebo na zadnej časti jazyka), druhou je úroveň krčných lymfatických uzlín. Na tretej úrovni sa nález šíri do organizmu, teda metastázuje. Včasná diagnostika a pozornosť k svojmu telu je preto aj pri tomto ochorení zásadným krokom k jeho liečbe.

Nie každá hrčka znamená dôvod pre obavy, ale žiadnu by sme nemali podceniť.

Tumor sa objaví často nahmataním si hrčky na krku. Mnohí z nás si podobnú hrčku nahmatali počas choroby, napríklad angíny alebo po vytrhnutí zuba. Vtedy však zvykne hrčka bolieť, avšak po zhruba týždni až dvoch bolesť odznie a uzlina by sa sama mala zmenšiť do pôvodnej podoby. V prípade výskytu karcinómu sú uzliny zvyčajne nebolestivé a nevymiznú samé. Ak spozorujeme v oblasti uzlín hrčku, ktorá nás nebolí, pretrváva viac ako 3-4 týždne a má zväčšujúcu sa tendenciu, je dobré vyhľadať konzultáciu u lekára a akékoľvek podozrivé tkanivo skontrolovať. Karcinóm v oblasti uzlín, ktorý je spôsobený vírusom HPV, je často cystický. To znamená, že uzlina obsahuje časť tekutiny, ktorú môže byť aj cítiť na dotyk, ako naplnený balónik. Zväčšujúca sa hrčka na krku býva preto zväčša prvým indikátorom, kedy pacient prichádza do ambulancie po radu. Iným symptómom môže byť sťažené prehĺtanie a bolesť hrdla, kedy vyšetrenie môže preukázať nález v oblasti mandlí. Z miesta nálezu lekár odoberie vzorku k histologickému vyšetreniu. Netreba mať však strach, že za každým dlhodobým škriabaním v kru je karcinogénne ochorenie.

Za bolesťou môže byť aj mnoho iných dôvodov, obzvlášť u fajčiarov, či ľudí žijúcich v znečistených oblastiach. Fajčiari sú však rizikovejšou skupinou náchylnou na ochorenie rakoviny jazyka a všeobecne ochorenia ústnej dutiny, ktoré sa môžu šíriť v náročnejších štádiách po pľúca.

Všeobecne platnou radou, ako chrániť ústnu dutinu pred HPV, preto je okrem zaočkovania v období dospievania a venovania pozornosti hrčkám a príznakom (krvácajúce tkanivá, fľaky), ktoré neodznejú do 3-4 týždňov, aj vynechať tabakové produkty, vrátane tých, ktoré sú určené k žutiu.

Nerozlišujeme sezónne rizikovejšie obdobia, pozornosť prevencií by sme mali venovať počas celého roka.

Štatistiky najviac postihujú tumory hrdla ľudí medzi 30-50 rokov. Spravidla, ak má uzlina cystické zloženie, u pacienta do 40 rokov je väčší predpoklad, že ide o vrodenú cystu. Pravdepodobnosť, že sa jedná o nádor, je vyššia u pacientov nad 40 rokov.

V súčasnosti je dostupných niekoľko typov liečby a ich kombinácii. Ak sa po prvotnej tkanivovej diagnóze potvrdí prítomnosť zhubného nádoru, na základe jeho konkrétneho typu, lokalizácie aj veľkosti, dostane pacient odporúčanie pre najvhodnejšiu liečbu. Môže ísť o chirurgický operatívny zákrok, rádioterapiu, či chemoterapiu. Častá je aj kombinácia chemo-rádioterapie. Ďalšími možnosťami modernej liečby pri pokročilých štádiách sú imunologická a biologická liečba. K správnemu rozhodnutiu pre pacienta dospeje po dôkladnej konzultácií multidisciplinárny tím odborníkov. Ten predstavuje vysoko profesionálnu kombináciu jednotlivých odborníkov v tíme, ktorí svojou odbornou znalosťou a predošlou skúsenosťou zvážia najlepšie alternatívy liečby pre konkrétneho pacienta.

S multidisciplinárnym tímom sa stretávame raz týždenne na klinike, kde prezentujeme každého pacienta, radíme sa o vhodnom spôsobe liečby. Je to niečo, čo som sem v podobe seminárov priniesol pred piatimi rokmi. Vo virtuálnom priestore prezentujeme spolu s kolegami z onkológie snímky lézii. Melanómová komisia posudzuje malígne melanómy, napríklad prsníkov- každá špecializácia má svoje vlastné multidisciplinárne tímy. Pacient by nemal dostať liečbu bez predošlej diskusie v takomto tíme. Nie je to tak zatiaľ všade na Slovensku, ale mali by sme apelovať na všetkých poskytovateľov onkologickej liečby, aby takýto postup zvážili. Každý člen tímu má totiž jedinečnú dávku informácii a vedomostí, ktoré by súhrnne nedokázal všetky obsiahnuť len jeden človek. Pacienta a ochorenie treba vnímať ako kontext. V prípade, ak je napríklad podvyživený, treba vyhodnotiť, či operáciu zvládne. Radíme sa preto naprieč odbormi do miery, akej je to potrebné.