Kam idú naše zdravotné odvody?

Redakcia Kam idú naše zdravotné odvody? 24.08.2022

Viac ako 90 % žiadostí o drahé, inovatívne lieky poisťovňa vlani schválila. Žiaľ, medializujú sa len tie prípady, ktorým nevyhovela, čo, pochopiteľne, vyvoláva hnev verejnosti a otázky, kam idú naše odvody na zdravotné poistenie. A už keď ich poctivo platím celý život, prečo poisťovňa nehradí každému všetko? Pozvanie na otvorený rozhovor o úlohách zdravotnej poisťovne a o tom, či si ich voči svojim poistencom plní, prijala podpredsedníčka predstavenstva Všeobecnej zdravotnej poisťovne doktorka MuDR. Beata Havelková, MPH, MBA.

Podpredsedníčkou predstavenstva si vyše dvoch rokov, ale na zdravotníctvo na Slovensku sa nepozeráš len spoza kancelárskeho a úradníckeho stola, v zdravotníctve pracuješ už 29 rokov. Začínala si ako internistka, v roku 2006 si prišla do poisťovne a postupne z lekárky sa stala revízna lekárka, šéfka revíznych lekárov a napokon členka predstavenstva. Máš teda bohaté skúsenosti.

Áno, viem to zhodnotiť z oboch strán a ešte medzitým, kým som prišla do poisťovne, bola taká krátka prestávka, kedy som tiež bola v nemocnici.

Preto verím, že ty si ten správny človek, ktorý nám dnes vysvetlí, ako to v našom zdravotníctve funguje a prečo je to tak. Asi najčastejšou vetou človeka, či už po negatívnej skúsenosti s lekárom, alebo nemocnicou, alebo aj s poisťovňou je – celý život si platím odvody a nakoniec si musím buď niečo zaplatiť, alebo daný liek nedostanem. Prečo je to tak? Kam idú naše peniaze?

O tomto by sa dalo rozprávať aj týždeň, ale princíp spočíva v tom, že v minulom storočí sa rozvíjal tzv. zdravotný systém alebo zdravotné poistenie. Každý štát si stanovil podmienky, na čo má a čo dokáže v zdravotníctve zaplatiť, lebo neexistuje štát, ktorý by dokázal zaplatiť všetko. Zdravotníctvo je dynamicky sa rozvíjajúci sektor, prichádzajú nové inovatívne liečby, či už diagnostické liečby, postupy, rôzne nové pomôcky a hoci každý z nás chce mať zaplatené všetko, nemáme na to. Na konci dňa v zdravotníctve naozaj niekto musí zaplatiť účet, preto si svet vymyslel zdravotné poistenie, ktoré môže mať rôzne formy.

Jedna forma je, že sa platí len malá časť a pacient si veľkú časť uhrádza sám, čo nie je zrovna komfortný systém. Poznáme ho najmä z USA, kde je veľmi veľa ľudí nepoistených, a teda keď sa dostanú do ťažkej životnej situácie, v podstate nemá kto za nich platiť zdravotnú starostlivosť a stávajú sa z nich často bezdomovci v beznádejných situáciách.

Až sa dostávame k systému tzv. solidárneho poistenia, kde každý z nás odvádza rovnaké percento do zdravotného poistenia, do jedného mešca, z ktorého potom zdravotná poisťovňa nakupuje zdravotnú starostlivosť pre svojich poistencov, pre všetkých rovnako. Sú stanovené pravidlá a tie platia pre každého poistenca rovnako. Tento systém je v Európe asi najviac ukotvený. Na ten rozdiel, teda na to, čo už nie je platené z verejného zdravotného poistenia, sa robí pripoistenie.

Veľakrát počúvame, že by sme chceli mať také zdravotníctvo, ako je napríklad vo Švajčiarsku. Tam je ale tiež stanovených niekoľko stupňov. Tá bazálna garantuje neodkladnú starostlivosť, či už poskytovaním rodinného doktora u nás známeho ako všeobecný doktor, v Čechách je to praktický doktor + nejaké základné úkony v ústavnej starostlivosti. Na druhej strane je tam množstvo balíčkov, ktorými sa občan Švajčiarska pripoisťuje a má stanovené nejaké pravidlá, čo bude mať hradené z ďalšieho balíčka. Na Slovensku sa stretávame s tým, že máme čakať 4 mesiace k alergológovi, lenže vo Švajčiarsku tá časť populácie, ktorá nemá maximálne pripoisťovacie balíčky zaplatené a neobjedná sa v septembri na novú sezónu k alergológovi, je dosť možné, že sa k nemu ani nemusí dostať. A bude riešiť všetky svoje zdravotné problémy len so svojím všeobecným doktorom.

My si teda ešte nevieme porovnať, čo vlastne majú v zahraničí a čo máme my priamo na Slovensku. Na druhej strane je systém v zahraničí efektívnejší práve preto, lebo má jasne stanovené pravidlá. V Dánsku nemôžete len tak prísť ani k všeobecnému doktorovi, musíte mu zavolať. On má na telefóne zdravotnú sestru, ktorá vybavuje prvý kontakt s pacientom. V prípade, že voláte s tým, že kašlete, máte teplotu, sopeľ, klasické vírusové ochorenie, dá vám sestrička odporúčania, ktoré máte dodržiavať. Väčšinou sú to – teplo, pokoj, dostatočné množstvo tekutín, vitamíny, poprípade niečo na teplotu, ale žiadne antibiotiká. Na druhý deň sa dohodnete, kedy budete spolu opäť telefonovať. Pacienti sú disciplinovaní, oni si ľahnú a dodržiavajú režim. V prípade, že sa ich stav zhorší, dostanú už konkrétny termín k lekárovi a on ich vyšetrí. Potom vás v lekárni čakajú lieky, ktoré vám predpísal, pretože Dánsko funguje bezpapierovo ako aj celá Škandinávia. V prípade, že potrebujete konkrétneho špecialistu, posiela vás k nemu všeobecný lekár.

To znamená, že od všeobecného lekára odchádzate s presným termínom vyšetrenia ku kardiológovi (napríklad). Žiaľbohu, na Slovensku tento systém nefunguje a tu je badať našu neefektivitu. My púšťame pacienta z ambulancie s tým, že hľadajte si kardiológa. Toto sú prestoje, ktoré môžu zhoršiť zdravotný stav, čiže v tomto ambulante ešte máme čo vylepšovať a máme v tom ešte veľké rezervy. Žiaľbohu, treba povedať aj to, že 20 rokov dozadu naozaj fungoval systém, a úprimne povedané ešte aj teraz sú všeobecní doktori, ktorí majú svojich „dvorných špecialistov“, ku ktorým vedia objednať svojich pacientov.

Na konci dňa v zdravotníctve naozaj niekto musí zaplatiť účet, preto si svet vymyslel zdravotné poistenie, ktoré môže mať rôzne formy.

Čo je potrebné urobiť pre to, aby to aj na Slovensku fungovalo tak ako v Dánsku, je to všetko iba o peniazoch?

Nie všetko je iba o peniazoch, veľa vecí je na nastavení systému a pravidiel a tie treba vymáhať, aby boli naozaj splnené. Dám len príklad: My sme v roku 2018 zaviedli elektronický recept a od tohto roku je povinnosť predpisovať lieky len elektronickou formou, ale stále evidujeme zhruba sto lekárov, ktorí za celý rok nepredpíšu ani jeden e-recept. Väčšina týchto doktorov má sídlo v Bratislave alebo v Košiciach, takže v mestách, kde s internetom nie je problém. Toto sú také detaily, že my v zásade v legislatíve možno máme všetko, čo potrebujeme mať, len to nemáme správne procesne upratané. Vymáhanie dodržiavania pravidiel by mal vyžadovať aj samotný pacient.

U nás to funguje aj tak, že pacient si sám naordinuje, kam by ho mal lekár poslať...

To je ten druhý extrém, to, kde ja vidím najväčšiu schizofréniu v systéme. Prešli sme si takou vlnou, že sme zvažovali, či je pre nás všeobecný lekár prínosom. Bolo krátke obdobie, kedy sa hovorilo, že my vlastne nepotrebujeme všeobecného lekára. Chvalabohu, z tohto ošiaľu sme sa dostali a znovu budujeme už asi osem rokov, že sa dáva dôraz práve na primárnu ambulanciu, pretože v ktoromkoľvek inom štáte tvorí práve táto starostlivosť základ celého systému. Táto ambulantná starostlivosť veľa nasaje a drahšia, špecializovaná nie je potom natoľko zaťažovaná. My práve túto pyramídu nemáme postavenú na dobrom základe primárnej ambulantnej starostlivosti a máme tam tiež veľké rezervy. Keby sme išli úplne do detailov, sú tam kompetenčné problémy. Áno, nech sa všeobecný doktor stará, ale my potrebujeme kompetencie, tie mu boli svojho času zobraté a teraz mu treba povedať, o čo sa má starať alebo kde vlastne končí tá hranica lekára vo všeobecnej ambulancii, o čo sa má starať určite špecialista a čo by sme v ambulancii špecialistu nemali vidieť.

Máme tu sestry, ktorým sme dali vysokoškolské vzdelanie, ale ruka v ruke nešli všetky možné kompetencie. Vrátim sa opäť do Škandinávie – tam, keď je žena tehotná, ona nevidí len a len gynekológa, ona komunikuje s pôrodnou sestrou. A pokiaľ sa bavíme o fyziologickom tehotenstve, mnohé ženy lekára pri pôrode ani neuvidia. Takto by sme mohli prejsť odbornosť po odbornosti, kde je naozaj potrebné poprehadzovať/zaktualizovať kompetencie a povedať si, čo by mal robiť, ktorý zdravotník. Možno by sme zistili, že vieme uvoľniť lekárov na konkrétnu zdravotnú starostlivosť, ktorú nevie poskytnúť nik iný len tento lekár. Toto je reforma, ktorá sa tu opakovane spomína, pripravuje a mala by sa postupne implementovať.

Takže ak by sme niektoré kompetencie, napríklad administratívnu záťaž lekára presunuli na zdravotnú sestru alebo na nejakého nezdravotného spolupracovníka, ktorého by mal v ambulancii, samotný lekár by mal viac času a priestoru na pacientov, ktorí ho skutočne potrebujú...

My máme zavedenú nesmierne veľkú administratívnu záťaž na lekára. Istá administratíva musí byť, ale dám príklad, máme diagnózy ako napríklad celiakia. V prípade, že ju pacient má, musí sa stravovať špeciálnymi potravinami pre celiatikov. Doživotne si chodí pre predpis poukazov, kde si vyzdvihuje potraviny, takže náš slovenský lekár predpisuje knedle, krekry, špagety. Myslím si, že to zaťažuje poistenca aj lekára. Ak by sme sa pozreli do iných krajín, tak na takéto niečo – ak je to hradené z verejných zdrojov – majú príspevky. Viem si predstaviť, že by takýchto príspevok mohol pokojne ísť zo sociálnej oblasti a nezaťažoval tým zdravotnícky personál. Zdravotnícky personál totiž okrem „pečiatky“, ktorú dá na poukaz, už neurobí nič, možno raz ročne skontroluje celiatika, či sa stravuje tak, ako má. Podstata tohto príkladu je, že my máme týchto administratívnych úkonov neskutočne veľa, a ak by sme aj v tomto upratali, tak by sa systém mohol zefektívniť.

Máme zavedenú nesmierne veľkú administratívnu záťaž na lekára.

Vrátim sa ešte k nedostatku lekárov na Slovensku. Je to problém naozaj iba u nás? Už si naznačila, že ani vo Švajčiarsku sa človek nedostane napríklad k alergológovi zo dňa na deň, ale tiež si musí počkať. Ako je to v skutočnosti vo svete a ako u nás?

Každý štát v Európe má problém so zdravotníckym personálom, a to nielen s lekármi, ale aj so sestrami a ostatnými zdravotníckymi pracovníkmi. Nájsť nezamestnaného lekára alebo sestru je ako nájsť ihlu v kope sena, pretože po týchto ľuďoch je dopyt. Každý štát si zostavuje program, ako nalákať zdravotníkov a väčšinou to funguje tak, že zdravotník sa posúva z východu na západ, to znamená, že keď sa v ´89 otvorili hranice, tak od nás zdravotníci odišli do Čiech, z Čiech do Nemecka a tak ďalej. Nemci sa teda chvália, že vyriešili problém s detskými doktormi tak, že vytvorili projekt, v ktorom na finančné balíky nalákali lekárov, lenže oni nevytvorili nových lekárov, oni prijali tých z Česka, z Ukrajiny a z východných krajín a týmto spôsobom vyriešili svoj problém. My sa budeme musieť pravdepodobne tak isto pripraviť, že spravíme nejaký projekt, program, ktorý bude lákať nových zamestnancov v zdravotníctve. Či už absolventov, aby neodchádzali do zahraničia a nejakými motivačnými prvkami ich zachovať v systéme. Neujdeme tomu. Už teraz sú aj ukrajinskí zdravotníci príkladom toho, že pomoc je pre nás potrebná.

Ty ako lekárka povedz, čo by motivovalo teba ako mladého človeka, ktorý sa rozhoduje, či tu zostane, alebo pôjde niekam do zahraničia?

Ak mám byť úprimná, tak ja, keď som nastupovala v ´93 do Ústavného zariadenia ako lekár-absolvent, pre mňa bolo dôležité, aby som mohla nasávať vedomosti, aby som sa mohla vzdelávať. Samotný plat je, samozrejme, dôležitý, lebo každý z nás musí platiť účty, nájomné a všetky tieto poplatky, ktoré sú súčasťou života, ale pre mňa bolo najdôležitejšie, aby som sa mohla rozvíjať ako lekárka. Budovať si lekársku kariéru. Pre mňa bolo dôležité, že som mala svojho učiteľa, ktorý ma viedol až do atestácie vzdelávaním a otváral mi dvere v medicíne. To sú roky, ktoré sú asi pre každého doktora kľúčové, lebo najmä v tých prvých piatich rokoch do atestácie sa najviac naučí, a potom na tom základe stavia ďalej. Dôležité v prvých rokoch je aj vytvoriť si vzťah k pacientom. Narážame niekedy na to, že pacientom by ani tak nevadilo čakať, problémom je pre nich skôr to, ako sa k nim správa zdravotník. I toto je téma, ktorá nie je na Slovensku veľmi rozvíjaná, ale povedzme si úprimne znovu – aj ostatné krajiny majú s týmto väčšie alebo menšie problémy.

Vrátim sa ešte k výške odvodov do zdravotnej poisťovne, lebo toto je naozaj veľmi často skloňované – celý život si platím veľmi veľa a nič za to nedostanem. Ja som si pripravila dva príklady. Jeden je účet za hospitalizáciu covidového pacienta. 14-dňová hospitalizácia človeka, ktorý mal covid, ale nemusel byť napojený na umelú pľúcnu ventiláciu, je v priemere vo výške 2 000 €. Druhý príklad: Na vysoký krvný tlak sa u nás lieči viac ako 907 000 poistencov VšZP a vlani nás starostlivosť pre týchto pacientov stála viac ako 446 miliónov eur. To je možno odpoveď na otázku, kam idú tie moje peniaze, tie moje odvody, ktoré si ja platím.

A to ešte tie sumy, ktoré si povedala, sú také lacnejšie. Zoberme si onkologického pacienta, takých je v tomto štáte zhruba 20 000. Ak si vezmeme onkologického pacienta, tak v rozvinutom štádiu sa jeho mesačná liečba vyšplhá niekde na 5 a viac tisíc eur. Keď si vezmeme, že ja by som si našetrila niekde a keď príde zlé obdobie, že budem chorá, budem z tohto čerpať, lenže nikto z nás ani tí lepšie zarábajúci, si nevedia našetriť na akúkoľvek liečbu. To znamená, že my tu máme pomerne veľkú skupinu chorôb, na ktoré si sami nenašetríme, a preto je solidárny systém výhodný v tom, že všetci odovzdávame počas svojho aktívneho života čiastku do solidárneho systému, aby keď raz budeme chorí (a povedzme si úprimne, či už na dôchodku, alebo na sklonku života, všetci máme nejaké ochorenie) a budeme potrebovať starostlivosť, na ktorú si nevieme našetriť, tak existuje solidárnosť. Tí, čo sú zdraví, prispievajú, a keď raz budú tí zdraví znovu chorí, tak iní zdraví budú na nich prispievať. Vďaka tomu vie štát zabezpečiť istý rozsah aj inovatívnej medicíny. Prečo je inovatívna medicína vlastne taká drahá? Pretože kým sa pacient k nej prepracuje, prejde mnohými inými pokusmi, a to skúšanie je preto, aby liek alebo diagnostika bola presná a bezpečná. Čiže kým sa dostane k danému pacientovi, tak už odborníci vedia, aké má liek vedľajšie účinky. Je to veľmi zložitý a komplexný proces a práve preto, práve pre ten výskum, ktorý prebieha predtým, než sa liek dostane do obehu, je veľmi finančne náročný, a to sa potom pretaví aj do ceny liekov.

Je úžasné, ako veľmi medicína napreduje. Spinálna svalová atrofia je ďalší príklad choroby, ktorá vyžaduje zázračný liek pre úplne najmenšie deti. Podáva sa do dvoch rokov, je to teda najdrahší liek na svete. Koľkým pacientom ste ho už podali?

Bol podaný štyrom pacientom a najviac profituje to dieťa, ktorému bol tento liek podaný ako najmladšiemu. Tento liek je typickým príkladom toho, že na to, aby sme ho mohli použiť pri viacerých deťoch, sme si museli vyrokovať cenu tak, aby sme ju dokázali uhradiť. Toto je úloha poisťovne – rokovať o podmienkach úhrady pri takýchto drahých inovatívnych liekoch. Vráťme sa ale ešte o takých päť rokov späť, keď sme mali na Slovensku historický okamih a bol to práve poistenec VšZP, ktorý mal ako prvý voperované umelé srdce. Tento človek sa druhýkrát narodil. Nebol to len jeho úspech a jeho operačného tímu, ale bol to úspech aj Slovenska. V strednej Európe to bola prvá operácia a treba povedať, že máme za sebou aj takéto úspechy, ale o tých sa, žiaľbohu, nehovorí tak veľa.

Ako je to vlastne s týmito liekmi? Existujú lieky, ktoré dostanem na predpis (úplne alebo čiastočne hradené poisťovňou), a potom sa medializujú prípady, liečby a lieky, ku ktorým sa ľudia nevedia dostať, poisťovňa ich nechce preplatiť. Prečo sa k niektorým liekom nevieme dostať, keď existujú?

Ide o systém takzvaných kategorizácií, veľmi to zjednoduším. Zhruba 15 rokov späť vznikol systém, že budeme mať kategorizačné zoznamy a komisia pri ministerstve zdravotníctva bude na základe medicínskych, ekonomických a rôznych iných parametrov zaraďovať lieky, zdravotnícke pomôcky, ale aj dietetiká do zoznamov, ktoré budú mať stanovené presné podmienky, presnú cenu a tie budú hradené zo zákona. Takže ak spĺňa pacient podmienky, tieto lieky má hradené každou poisťovňou. Potom prišiel boom inovatívnej liečby a naša legislatívna zmena nestíhala implementovať všetky tieto zmeny, ktoré sa udiali a zrazu nám veľa liekov neprechádzalo, nespĺňalo podmienky kategorizácie. Samozrejme, je za tým aj ekonomika, pretože okrem toho, že musí splniť nejaké medicínske parametre, tak sú aj ekonomické, aby dokázal tento štát liečbu vôbec uhradiť. Aj preto zhruba od roku 2017 – 2018 sa nekategorizovali žiadne inovatívne a finančne náročné lieky.

Na druhej strane máme Inštitút výnimky, preto sa hovorí o liekoch na výnimku, ktorý umožňuje poisťovni, že ak má na ne nejaké zdroje, môže ho pacientovi uhradiť. Slovíčko „môže“ a „nemusí“ znamená, že pokiaľ na to poisťovňa nemá vyčlenený rozpočet, tak to môže zamietnuť so slovami, že výnimky neuhrádzame. Práve VšZP kvôli tomu, že má takýchto pacientov extrémne veľa, ktorí vyžadujú individuálny prístup a potrebujú finančne náročnú liečbu, musela v tomto hľadať systém. Práve tu sa vytvoril systém výnimkových liekov, len za minulý rok bolo nejakých 11 000 žiadostí, čo predstavuje 40 miliónov €, ktoré sa investovali do týchto výnimkových liekov. Treba si uvedomiť, že na toto si poisťovňa musela vytvoriť rozpočet z odvodov, ktoré prichádzajú. My ale nevieme uspokojiť všetkých, práve preto je dôležité urobiť medicínske kritériá a tie sa stanovujú s odborníkmi v danej oblasti. Hľadá sa tá skupina pacientov, ktorí budú najviac profitovať z liečby a zároveň sa rozkladá aj riziko, máme odhad, koľko takých pacientov by mohlo byť. Máme rôzne platové schémy, ktoré strážia mešec, aby sme boli všetko schopní zaplatiť.

Na inovatívne lieky neexistuje samostatný rozpočet, poisťovňa na ne iba musí nájsť peniaze, ak niečo zvýši z toho mešca, do ktorého my všetci vkladáme peniaze. Ak je ale veľa chorých ľudí, čoraz viac peňazí sa odčerpáva z mešca a čoraz menej zostáva na inovatívne lieky, je to tak?

Práve preto je dôležité stanoviť podmienky, aby do toho kategorizačného zoznamu vedelo vstúpiť čo najviac dobrých inovatívnych liekov. Niektoré lieky stoja veľký finančný rozpočet a neprinášajú medicínsku efektivitu, a preto si viaceré štáty potom povedia, že takýto liek nehradíme. Pacient si ho môže uhradiť sám, ale nepôjdu naň peniaze z toho spoločného mešca. Z neho vieme ušetriť jedine na prevádzkových nákladoch, ale aj to má svoje obmedzené kapacity, má svoj strop. Práve toto je v každej krajine najväčším rébusom, stanoviť, čo má byť hradené z verejného zdravotného poistenia a čo má byť na priamu platbu pacientom alebo forma pripoistenia. Tak ako to riešime na Slovensku, tak to rieši každá krajina.

Len za minulý rok bolo schválených 11 000 žiadostí, čo predstavuje 40 miliónov €, ktoré sa investovali do výnimkových liekov. Na toto si poisťovňa musela vytvoriť rozpočet z odvodov, ktoré prichádzajú.

To je zaujímavé, lebo ľudia často argumentujú tým, že inde vo svete nejaký liek dostupný je a pacienti naň majú nárok, len u nás nie.

Treba sa ešte pozrieť vždy aj na to, že on síce môže byť dostupný, ale znovu má stanovené podmienky a tie nemusia splniť. Iný mechanizmus je taký, že áno, sú krajiny, kde keď príde inovatívny liek, tak ho pomerne rýchlo kategorizujú a zaradia do svojich úhrad, ale na druhej strane uvoľňujú lieky, ktoré sú podľa nich ešte únosné pre to, aby si ich poistenec zaplatil. Majú potom doplatky alebo pripoistenia na konkrétnu skupinu liekov či na zdravotnú starostlivosť. Každý štát má stanovený nejaký strop, ktorý sa odvíja od HDP a podobne a za to si vie poisťovňa nakúpiť zdravotnú starostlivosť pre svojich poistencov.

Perlička z Estónska: Estónsko vždy k 1. januáru stanovuje rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorá bude v daný rok hradená z verejného zdravotného poistenia. Dáni majú tiež podobne rozdelené medicínske služby a asi len 2 % zo všetkej poskytnutej zdravotnej starostlivosti spadajú do toho, že si to hradí pacient. Každý štát sa snaží, aby tých doplatkov nebolo veľa, ale aby hľadal efektivity možno aj niekde inde. Efektivita v Dánsku bola aj v tom, že v roku 2002 alebo 2003 mali ten istý problém, že mali veľa nemocníc a začal byť problém s ambulantnými doktormi. Urobili to, že scentralizovali ústavnú starostlivosť do nejakých celkov a časť personálu zostala v nemocniciach a časť sa rozdelila cez ambulantný sektor. Posilnili tak ambulantný sektor, povedali, ktoré diagnózy môžu byť ambulantne liečené, časť liečby prešla do jednodňovej domácej starostlivosti, ktorú poznáme už aj my na Slovensku. Sú to niektoré operačné zákroky, ktoré sa podstupujú ambulantne, čiže ráno prídem a večer odchádzam z ústavného zariadenia. Istý typ operácií môže byť takto poskytnutý. Toto je efektivita, pretože je to lacnejší spôsob ako na štyri dni hospitalizovať pacienta.

Myslím si, že náš systém poskytuje pacientovi veľmi veľa, na druhej strane sme si my, pacienti, odvykli mať aj svoju zodpovednosť za svoj zdravotný stav. Úplne typickým príkladom sú preventívne prehliadky. Ak by sme mali všetci zodpovednosť za svoje zdravie, tak by sme mali mať extrémne vysokú účasť práve na týchto preventívnych prehliadkach. Nám štát garantuje niektoré preventívne prehliadky, ktoré nám môžu doslovne zachrániť život. Zoberme si všeobecného lekára, ktorý je asi najdostupnejší doktor a keď sa ráno rozhodnem, môžem mu zaklopkať na dvere a viem s ním komunikovať. Ideálne je objednať sa na preventívnu prehliadku, aby si doktor urobil na mňa čas, budú tam odbery. Každá poisťovňa si túto základnú preventívnu prehliadku ešte rozšírila. U všeobecného lekára práve VšZP poskytuje pomerne široké penzum vyšetrení, ktoré sú v skupine preventabilných, to znamená, že či už v kardiovaskulárnom systéme, alebo v onkologickom systéme vieme včas zachytiť. Pri onkologickom ochorení, ktoré je zistené včas, ide pre pacienta o možno dvojtýždňový problém, možno malý operačný zákrok a z ekonomického hľadiska je to podstatne nižšia finančná záťaž, ako keď pacient na preventívnu prehliadku nejde a zistia mu karcinóm až v neskorom štádiu.

V tomto spočíva naša vlastná zodpovednosť, že sa máme starať o svoje zdravie. Nejde len o chodenie na preventívne prehliadky, ale ak nás škriabe v hrdle a máme začiatok virózy, tak nemáme ísť nakupovať, nemáme ísť do práce, ale zavoláme, že si berieme deň – dva voľno a vyležíme to. Toto sú základné veci, ktoré by mali platiť pre každého z nás a ktoré by nám nemal ani dávať lekár príkazom. Sami by sme mali byť zodpovední za svoje zdravie aj za zdravie svojho bezprostredného okolia.

Keď nebudeme ľahostajní voči svojmu zdraviu a preventívnym prehliadkam, nebudeme odčerpávať zo spoločného mešca, ktorý môže byť použitý na inovatívne zákroky...

Na to už existujú aj štúdie, ktoré hovoria, že každé euro, ktoré investujeme do prevencie, nám šetrí štyri eurá v kuratíve. Toto je efektivita, ktorá nám môže priniesť financie na tie ochorenia, za ktoré nikto z nás nemôže.

Ľudia na preventívne prehliadky nechodia aj preto, lebo sa boja, že im niečo zistia a ty máš aj pár takých príhod zo života, kde niekto dostal ako darček komplexnú preventívnu prehliadku, však?

Áno, to je príbeh, ktorý veľmi rada spomínam, keď manželka kúpila svojmu manželovi k narodeninám preventívnu prehliadku. Tam mu povedali, že má výborný cholesterol, že má všetky parametre v poriadku a všeobecná lekárka mu povedala, že by ešte rada spravila aj röntgen, hoci v jeho veku to nie je úplne štandardné, ale keďže dvadsať rokov mu ho nikto nerobil, zišlo by sa. Čo čert nechcel, na tomto röntgen sa našiel útvar, ktorý bol vlastne karcinóm. On nemal žiadne príznaky, cítil sa dobre a práve táto prehliadka mu zachránila život, pretože sa tento útvar našiel včas.

Nám štát garantuje niektoré preventívne prehliadky, ktoré nám môžu doslovne zachrániť život.

Ja by som k tomu pridala aj osobnú skúsenosť, moja mama mala karcinóm prsníka, ktorý jej našli včas, ale už mala chytené aj uzliny. Nebolo to úplne počiatočné štádium, ale bolo to pokročilé, prešla si operáciou, upravila životný štýl a prežila ešte krásnych 27 rokov. Áno, nakoniec umrela na komplikácie karcinómu prsníka, ale žila s rakovinou ešte 27 rokov, čo je veľmi povzbudzujúce pre ostatných onkologických pacientov, že tých možných liečebných postupov je tu naozaj dosť a je veľa onkologických ochorení, ktoré majú riešenie. Je dôležité chorobu aj prijať, naučiť sa s ňou žiť a správať sa k sebe zodpovedne. Najhoršie je, keď pacient nedodržiava liečebný režim, ktorý mu bol stanovený a nebodaj sa začne liečiť sám pomocou doktora „Googla.“

Vráťme sa ešte k týmto drahým, inovatívnym liekom. Povedali sme si, že nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia. Kto je tá výnimka, komu sa schvaľujú? Podľa čoho vyberáte týchto ľudí?

Budem hovoriť o medicínskych dôvodoch, tie ekonomické nie sú pre poistenca až také zaujímavé. Na základe všetkých štúdií, ktorými musel liek prejsť v spolupráci s odborníkmi, stanovujeme kritériá, pre koho budú tieto lieky najväčším benefitom. Ešte predtým sú všeobecné pravidlá, že trváme na tom, aby prešiel to, čo je kategorizované. Moja mama bola tiež týmto príkladom, ona prešla všetkými možnými terapiami, ktoré ponúkala kategorizácia. Máme dosť pacientov, ktorí prejdú všetkým, čo im umožňuje kategorizačný zoznam pre ich diagnózu, sú vo veľmi dobrej mentálnej i fyzickej kondícii len nie je pre nich žiadna liečba v kategorizácii. Toto sú tie výnimky.

Znovu dám príklad – istého času sme posudzovali prípad 11-ročného chlapčeka, ktorý mal leukémiu a tiež prechádzal liečbou, ktorá bola kategorizovaná, len mal smolu, že na všetko čo bolo kategorizované, zareagoval vážnejšími vedľajšími účinkami. Toto je typický pacient, ktorého treba individuálne posúdiť. Zasadlo lekárske konzílium, ktoré určilo, že potrebuje liek, ktorý nebol kategorizovaný a potrebuje naň výnimku. Toto sú typické výnimky, ktoré vždy zostanú, ale veľmi neradi by sme videli vo výnimkovom režime lieky, ktoré by mali byť kategorizované. Výnimka hovorí sama osebe, že je to o výnimočnom posudzovaní pacienta, ktorý nemá inú možnosť.

Kto posudzuje, či človek dostane liek na výnimku, alebo nie?

Posudzujú to odborníci, lekári, ktorí majú prax, tak ako som ja pracovala v zdravotníctve aj na tom druhom brehu a majú klinickú atestáciu z vnútorného lekárstva alebo z onkológie. Vyznajú sa v tom, čo robia. Majú atestáciu aj z revízneho lekárstva a komunikujú aj s ošetrujúcim lekárom. Nie je to zamietnutie alebo schválenie od stola, ide o posúdenie tých parametrov, ktoré musí spĺňať, aby došlo k úhrade. Ak ich nespĺňa, komunikuje sa s ošetrujúcim lekárom, s ktorým sa preberú všetky možnosti a snažia sa spolu nájsť vhodné riešenie. Žiaľbohu, stretávame sa aj s takými prípadmi, kedy nemá význam podávať nielen liečbu na výnimku, ale ani kategorizovanú liečbu a je tam zlom, kedy treba pacientovi a najmä príbuzným vysvetliť, že je tu potrebná už len paliatívna liečba. A že stav pacienta je taký, že potrebujeme, aby pokojne a bezbolestne prežil posledné dni, týždne svojho života.

Niekomu sa to možno zle počúva, ale je tu aj to ekonomické hľadisko a nie je to tak iba na Slovensku...

A hlavne si treba uvedomiť, že áno, je tu ekonomické hľadisko, ale ja ho nerada spomínam, lebo lekár v prvom rade zachraňuje životy, pomáha pri chorobách, pomáha liečiť, ale my nevieme zachrániť všetkých a každý z nás sa dostane do bodu, kedy potrebuje už len tú paliatívnu liečbu, aby za ľudských podmienok prežil poslední dni na tomto svete.

Nerozhoduje sa podľa osobných preferencií?

Určite nie a úprimne poviem, že ani ja som nerozhodovala o mojej mame, keď bola liečená. Vždy rozhodujú odborníci podľa toho, či dotyčný spĺňa alebo nespĺňa kritériá. Práve toto je to najťažšie na práci revízneho lekára, on musí riešiť veci podľa istých pravidiel (medicínskych, ekonomických, právnych) a držať sa ich. Práve tieto pravidlá mu dávajú slobodu správne sa rozhodnúť a správne posúdiť pacienta. Ak sa urobí jedna výnimka, tak každý nasledujúci pacient, ktorý by spĺňal túto výnimku, bude mať liečbu rovnako hradenú. Málokedy ľudia poďakujú za liečbu a uvedomia si, že tá poisťovňa je tu naozaj pre neho. Sú však aj také milé okamihy, keď po náročnej operácii v zahraničí vám napíšu, že „Malá Eliška ďakuje VšZP“ a príde fotka bábätka po operácii, ktoré je plné života. To sú okamihy, kedy si poviete, že tá robota je dôležitá a stojí za to.

Keby médiá hovorili o prípadoch, ktoré poisťovňa schválila a ktorým dala liek na výnimku, tak by mali 11 600 reportáží len počas minulého roka, ale my vidíme jednu reportáž týždenne o tom, že pacientovi liečba schválená nebola. Vytvára sa tak nepravdivý obraz o tom, že poisťovňa nikomu nič neuhrádza, čo nie je pravda.

Veľa ľudí si myslí, že keď spraví nápor cez médiá, že bude mať liečbu schválenú. V minulosti sa možno pre tlak v médiách liečba schválila, ale máme skúsenosť, že pacient bol dobre nastavený na kategorizovanej liečbe, bola škoda ho meniť. Mediálny tlak spôsobil, že poisťovňa ustúpila a schválil sa iný, druhý liek. Už sa nepovedalo to B, že o tri mesiace sa pacient na tejto novej liečbe rozhodil, lebo inovatívna liečba nie je pre každého a za každých okolností. Tento pacient sa vrátil na pôvodnú liečbu, ktorá mu fungovala, ale o tomto už novinár písať nechcel, lebo by musel priznať svoju chybu. Toto sú veci, kedy poisťovňa prehltne horkú slinu a argumentačne stráca, že prečo trvá na svojich pôvodných podmienkach.

Tvoja práca je veľmi psychicky náročná. Si nielen pracujúca žena, si aj manželka a matka, ako sa toto dá skĺbiť a byť super na všetkých frontoch?

Mňa moja práca napĺňa. Znovu sa vrátim k tomu umelému srdcu. Ja som vtedy letela do zahraničia a pre mňa to bolo, ako keby som bola súčasťou nejakého historického okamihu. Uvedomila som si, že je tam človek, ktorý možno prežije napriek tomu, že deň predtým bol v podstate na konci svojej púte. Operácia sa podarila, a keď človek vidí šťastie v očiach pacienta, že žije, že sa znovu narodil, vidíte úspech, ktorý prežíva aj odborný personál. Aj pre mňa to je radosť, lebo sme pomohli vtedy 47-ročnému človeku a keby sme do toho nešli a neurobili túto inovatívnu liečbu, tak on by tu už nebol. Toto je vec, ktorá napĺňa lekárov, že pomáhajú jedincom, ale aj celému systému. Napĺňa ma, že práca lekára v zdravotnej poisťovni má naozaj zmysel.

Ktorá poisťovňa je najlepšia?

Keď nechcem byť subjektívna, pozrite sa na to, ktorá poisťovňa má najviac naozaj chorých ľudí, lebo príspevky na dentálnu hygienu alebo zaplatenie nejakých drobností, to sú veci, ktoré si vieme zaplatiť sami alebo bez nich aj byť. Zdravotnú poisťovňu budeme potrebovať, keď budeme mať vážne ochorenie. Každý človek, ktorý príde, že mu diagnostikovali onkologické ochorenie, sa potrebuje oprieť o rodinného príslušníka, ktorý ho bude sprevádzať počas choroby, ale aj o tú svoju poisťovňu, ktorá mu bude sprístupňovať liečbu bez toho, že by on nad ňou musel nejako rozmýšľať či vybavovať si ju.

Celý rozhovor si môžete vypočuť v našom podcaste Všeobecne o zdraví:

          



Partneri portálu

  • Logo partnera
  • Logo partnera